Anmeldeformular

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Bitte teilen Sie mir über das Anmeldeformular alle wichtigen Informationen mit. Ich werde mich zeitnah bei Ihnen melden.

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Geburtsdatum des Patienten

Krankenversicherung

Überweisender Arzt

Hausbesuch

Gibt es bereits eine Diagnose wie zum Beispiel Parkinson, ALS, Autismus, Down Syndrom oder einen Verdacht auf zum Beispiel Autismus, schwerwiegende Entwicklungsstörung, ALS?

Waren Sie mit Ihrem Kind bereits in einem SPZ oder bei den Frühen Hilfen vorstellig oder ist ein Termin in einer der Einrichtungen geplant?

Anmeldegrund

Zeitfenster

Bitte grenzen Sie Ihr mögliches Zeitfenster konkret ein, also zum Beispiel freitags von 10 bis 14 Uhr oder mittwochs ab 13 Uhr. Je flexibler Sie zeitlich gesehen sind, umso schneller können wir Ihnen eine Therapieplatz anbieten.

Die Datenschutzbestimmungen habe ich zur Kenntnis genommen und stimme diesen zu.

Bitte nicht ausfüllen.